镇江市慢性非传染性疾病登记报告工作规范（试行）
近年来，我市死亡谱分析显示，慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为危害我市居民身体健康的头号杀手，主要慢病如恶性肿瘤、心脑血管病等是导致居民死亡的主要原因。慢病发病登记报告是慢病预防控制工作的重要内容之一，通过发病登记报告可以系统收集居民主要慢病发病相关信息，及时发现患者，并开展有针对性的疾病管理；通过对威胁我市人群健康的主要慢病进行长期监测，可以掌握疾病分布和流行特征，为开展慢病综合防治工作提供决策、评估依据和管理信息，为政府部门分析确定预防控制策略措施和评价防治效果提供基础数据。
根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》、《全国慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》，以及《健康镇江2015实施方案》工作要求，为建立健全我市慢病发病登记报告工作制度，特制订本规范。
一、目的
1、通过慢病发病登记报告，掌握主要慢病（脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤）的分布和流行特征；
2、通过慢病发病登记报告及时发现慢病病人，以便基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病等病人开展规范化管理；
3、通过慢病发病登记报告，掌握当地慢病发病死亡的流行水平和变化趋势，为政府部门分析确定预防控制策略措施和评价防治效果提供科学依据。
二、组织机构及职责
（一）各级卫生行政部门
1、负责全市和辖区内慢病发病登记报告工作的组织和领导；
2、对慢病发病登记报告工作进行督导检查和考核评估；
3、协调有关机构和部门；
4、为慢病登记报告工作顺利开展提供各项保障措施。
（二）疾病预防控制机构
1、市疾病预防控制中心
（1）制订、实施全市慢病发病登记报告实施方案和工作计划；
（2）组织开展慢病登记报告工作培训，提供技术指导；
（3）定期对各辖市、区慢病登记报告工作进行督导和质量检查，及时通报反馈；
（4）负责全市慢病登记报告信息的收集、汇总，每年初对上一年资料进行整理、统计分析，撰写年度分析报告，并报省疾控中心和市卫生局；
（5）协助市卫生局开展辖区内慢病登记报告工作的考核和评估。
2、县级疾病预防控制机构
（1）制定本辖区慢病登记报告工作计划和实施方案，组织辖区内医疗卫生机构开展登记报告工作；
（2）建立登记报告网络，定期对报告机构和报告人员开展技术培训；
（3）对辖区内报告单位的工作进行督导检查，定期开展漏报调查，及时反馈质量控制结果和通报；
（4）负责辖区发病登记报告资料的审核、整理、汇总，按时上报各类统计报表和数据库至市疾控中心，每年初对上一年资料进行整理、统计分析，将分析结果上报至市疾控中心和各辖市、区卫生局；
（5）协助辖市、区卫生局对辖区内报告单位进行的登记报告工作进行考核和评估。
（三）县及县以上医疗机构
1、开展慢病发病登记报告工作，建立健全本单位登记报告管理组织与登记报告制度，负责内部自查工作，建立健全自查制度，防止漏报和重报；
2、及时、准确、完整地填写报告卡，指定专门部门及人员审核并按程序报告；
3、各填报单位应接受市及各辖市、区疾病预防控制机构的核查，并对退回的不符合要求的报告卡进行核查和补报；
4、发现监测工作中存在的问题，及时反馈至当地疾病预防控制中心。
（四）基层医疗卫生机构
1、社区卫生服务中心（乡镇卫生院、防保组）
（1）开展慢病发病登记报告工作，建立健全本单位登记报告管理组织与登记报告制度，负责内部自查工作，建立健全自查制度，防止漏报和重报；
（2）及时、准确、完整地填写报告卡，指定专门部门及人员审核并按程序报告；
（3）开展多种形式的质量控制，对辖区内报告工作进行培训和指导，定期检查所管辖村医的工作质量；
（4）对所辖疾病预防控制中心要求核实的病例进行入户或电话调查。
（5）发现监测工作中存在的问题，及时反馈至当地疾病预防控制中心。
2. 社区卫生服务站（村卫生室）
（1）收集辖区内新发慢病个案信息，上报所辖社区卫生服务中心或乡镇卫生院；
（2）协助社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对需要核实的病例进行入户或电话调查。
三、慢病登记报告
（一）内容和方法
1、报告病种和对象
我市所有户籍人口和常住人口（居住满6个月及以上）凡经门诊、住院或普查中发现的下列疾病，并经临床、病理、心电图、CT、X线或其他检查确诊的病例均应按本规范进行报告。
慢病发病登记报告病种为国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的：高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤，具体如下：
（1）高血压：1级；2级；3级。
（2）冠心病：心绞痛；急性心肌梗死；心律失常；心源性猝死；隐匿型冠心病。
（3）脑卒中：脑血栓形成；脑栓塞；脑出血；蛛网膜下腔出血；未分类脑卒中。
（4）糖尿病：Ⅰ型；Ⅱ型；其他类型糖尿病。
（5）肿瘤：所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；所有中枢神经系统肿瘤（包括良性脑肿瘤）。
2、报告单位机构和报告人
各级医疗卫生机构均为报告单位，各级医疗卫生机构医务人员为报告人。
（二）信息录入
慢病发病报告卡的录入使用市疾控中心统一安装的《慢性病网络直报信息系统》。各报告单位应将核实无误后的登记报告卡应录入计算机，采用卡片或（和）网络报告的方式，有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）抽取相关信息。
（三）报告方法
报告单位应统一使用《镇江市慢性非传染性疾病发病登记报告卡》（以下简称《报告卡》，附件2）进行登记报告，高血压病人因为数量较多可以不填写《报告卡》，只填写《镇江市医疗卫生机构慢性非传染性疾病发病报告登记表》（附件6）。
1、县及县以上医疗机构
对于在本医疗机构就诊的慢病初诊病人，首诊医师应详细填写《报告卡》，预防保健科（或相关职能科室）应指定专人负责每天收集《报告卡》，通过核查病案室信息，发现住院部各科室漏报的病例要及时督促补报；并要和病理、检验、内镜、放射、CT、MRI、B超、放射性核素部门定期联系，核对记录，防止门诊病例的漏报。对填写质量不合格者应立即退回补填，审核合格后录入至《慢性病网络直报信息系统》中，在每月10日前将慢五病数据库、统计月报表（附件5）报送辖区疾病预防控制中心。
2、辖市、区疾病预防控制中心
各辖市、区疾病预防控制中心每月须将辖区内死因登记系统中，根本死因为慢病的病例和发病登记报告资料进行核对，如发现根本死因为慢病而无发病报告信息者，应填写《镇江市慢病死亡病例补充发病报告数据核对表》（附件4），通知社区医生或村医生上门了解情况。
3、社区卫生服务中心
（1）社区卫生服务中心对于就诊的慢病初诊病人，首诊医师应详细填写《报告卡》；
（2）社区卫生服务中心在建立居民健康档案的过程中，对于发现并确诊的慢五病病人，应详细填写《报告卡》；
（3）对于疾控中心反馈的死亡补发病的病例，社区医生应上门核实，如果发现死者曾经被诊断为慢病，则应详细询问家属诊断时间、诊断名称和诊断单位等信息，并填写《报告卡》；
4、社区卫生服务站（村卫生室）
社区卫生服务站、村卫生室的医生发现辖区内慢病病例应立即登记，填写《报告卡》，并在每月5日前将《报告卡》上报至所属社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
（四）疾病编码
报告卡的疾病编码统一使用《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（ICD-10），肿瘤病例可同时使用ICD-O进行编码。《报告卡》可由各报告单位编码，各辖市、区疾病预防控制中心负责审核。
（五）报告要求
1、各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，确诊的病例，均应填写《发病报告卡》。必须填写和录入的项目有：患者姓名、性别、实足年龄、出生日期、户口详细地址、联系电话、职业、疾病诊断、诊断依据、ICD-10编码、报卡日期、报卡单位、报卡日期。发病报告卡填写应完整、字迹清楚，不得缺项、漏项，杜绝出现逻辑错误。
2、急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，按发病例次计算，28天内如有第二次急性发作则不作登记；发病28天以后，又有急性发作则按又一新病例登记报卡。如发现为陈旧性梗死，则不作发病报告。
3、如患者同时患有高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病者，应按所患之病种分别予以填报。
4、住院病历中，只要发现规定报告的新病例，不论是诊断位次，都应报告。
5、各辖市、区疾控中心核对死因登记系统，凡诊断中有规定报告病种而未上报的病例应进行补报。
（七）重复报告处理
1、各级各类医疗机构每月对本单位的慢病报告数据进行一次查重工作，对于确定为重复报卡者可直接在数据表中进行合并修改或删除。
2、各辖市、区疾病预防控制中心每月对慢病报告数据库进行一次查重工作，确定为重复报卡者可直接在系统中进行合并修改或删除；如为可疑重复卡，应通知患者所在地区卫生服务中心或乡镇医院进行核实，确认重复后再行处理。
四、报告流程及时限
（一）网络报告
1、县级及县以上医疗机构
医疗机构指定专人每天收集本院内《报告卡》，并由疾控科或防保科在15天内完成对卡片的审核和网络报告。
2、县级以下医疗机构
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生将收集到的《报告卡》，在15天内完成审核，并通过网络进行报告。社区卫生服务站、村卫生室每月5日前将《报告卡》上报至所属社区卫生服务中心或乡镇卫生院。社区卫生服务中心收到《报告卡》后，应在5个工作日内代为完成网络报告。
（二）网络审核
县级疾病预防控制机构报告管理人员每个工作日需上网对辖区内上报的慢病报告卡进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正。对于核实无误的《报告卡》，县级疾病预防控制机构应于7天内通过网络对报卡信息进行审核确认。
（三）工作表格上报
1、医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月10日前向所辖疾病预防控制中心上报上一月的数据（附件5）；
2、各辖市、区疾病预防控制中心在每季度后一个月15日前将数据报至市疾病预防控制中心，并同时上报慢病登记报告工作季度督导通报。
四、信息管理
各报告单位和辖市、区疾病预防控制中心应建立完善报告资料信息管理制度，并指定专人负责慢病发病登记报告信息管理工作，确保报告信息资料安全。
1、资料保存
各报告单位和辖市、区疾病预防控制中心应妥善保存慢病发病登记报告相关资料。《报告卡》和各种报表需有序放置，便于检索和核对。《报告卡》和报表等原始资料应至少存放5年，电子资料需2份备份永久保存。
2、信息利用及发布
慢病发病报告资料、人口学资料等实行辖区内共享的原则，辖区内各相关医疗单位、肿瘤防治部门、疾控中心等可以信息互通，相互验证、补充，实行资源共享。
慢病发病登记报告信息管理和使用必须遵守国家有关法律、法规以及当地卫生行政部门有关规定，不得擅自提供对外提供个案信息资料和发布有关数据。其它部门或机构查询发病登记资料，必须经卫生行政部门书面批准，同时注明使用目的、查询范围、时段和类别。
五、质量控制
（一）过程质量控制
1、各辖市区应根据本规范制定本地区登记报告计划和具体实施方案；
2、卫生行政部门将发病报告纳入工作考核范围，定期组织考核评估；
3、疾病预防控制机构和各报告单位建立健全登记报告制度、资料管理制度、质量控制、信息交流和反馈制度；
4、定期组织对辖区内登记报告单位和报告人员进行技术培训，每年至少开展培训1次；
5、各报告单位和县级疾病预防控制中心定期对登记报告结果进行抽样复核，抽取一定比例的登记报告对象资料进行重复调查，对报告结果进行逻辑性校验，每年抽取比例不低于5%；
6、各报告单位和县级疾病预防控制中心定期对登记报告数据录入情况进行审核，每年抽取比例不低于10%；
7、县级疾病预防控制中心定期抽取报告卡进行ICD编码检查，及时发现存在的编码逻辑错误，每年抽取比例不低于10%；
8、县级疾病预防控制中心定期对报告单位开展技术指导和漏报调查工作，对报告单位技术指导和漏报调查每年不少于2次，居民漏报调查每3年至少进行一次；
9、市疾病预防控制中心定期对所属县（市、区）登记报告工作进行督导检查，每年不少于1次；
10、各级疾病预防控制机构每年需对辖区上年度登记报告工作情况进行总结，并收集当年人口信息等基础数据分析年度资料，撰写年度分析报告报上级疾控机构和同级卫生行政部门。
（二）资料质量控制
1、辖区内医疗机构慢病登记报告覆盖率100%；
2、慢病报告发病率不低于同期死因监测系统相应病种报告死亡率；
3、月报表按报告时限要求及时率≥95%；
4、报告卡审核率≥95％，报告卡填写错误或不完整、诊断填写不规范或有逻辑错误者比例≤5％；
5、录入及时率和录入正确率≥95％；
6、疾病分类编码错误比例≤5%；
7、数据库报告卡重复率≤5%。